2014 고혈압 치료 가이드라인(JNC8, USA) 요약

2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report from the Panel Member appointed to the JNC8: JAMA, Dec 18 2013.

 

 

실수카고's intro : 2013년 12월, 미국 Joint national committee 에서 지난 2003년 이후 약 10년 만에 고혈압 치료의 새로운 가이드라인을 발표하였습니다. 최근 학계의 추세대로 증거중심에 충실하였고, 앞선 JNC7과는 많은 변화점이 있으니 진료에 참고가 되었으면 합니다. 본문에 최대한 충실하게 요약하였으며, 최근 다른 학회의 가이드라인과도 일부 비교 분석하였습니다.

 

 

<줄임말> ESH/ESC:유럽고혈압/심장병학회, KSH:대한고혈압학회, RCT:무작위대조연구, D:이뇨제, ACEI:안지오텐신전환효소억제제, ARB:안지오텐신수용체차단제 CCB:칼슘채널차단제, BB:베타차단제, SBP:수축혈압, DBP:이완혈압, CKD:만성콩팥질환, CVD:심혈관질환, CHD:관상동맥질환, GFR:사구체여과율, HF:심부전증

 

 

 

 

<Evidence review(증거재검토)를 이끌었던 3대 의문점>

 

1. 약물치료시작 적정 혈압치(threshold)는?

2. 적절한 치료목표(goal)는?

3. 여러 가지 고혈압 약제/계열이 특정 질병에 상대적인 이익(benefits)이 있는가?

 

 

<JNC7과 주요 차이점> Table 1.

Topic	JNC7	JNC8(2014)
방법	합의(consensus)에 의한 권고	증거(evidence)에 의한 권고
정의	고혈압 및 고혈압 전단계	고혈압/고혈압 전단계 정의 언급(-) 약물치료의 threshold
치료목표	합병증 없는 고혈압과 여러 동반질환 합병에 따라 다름(<140/90 or <130/80)	특별한 경우를 제외하고 모든 고혈압에서 비슷 (<140/90)
일차약제	5종류(ACEI/ARB/CCB/D/BB) D 우선권고 각 질병에 따른 특별한 약제권유	4종류(ACEI/ARB/CCB/D) 4종류 동등하게 권유/BB탈락 인종/CKD/DM에 따른 특별약제
범위	다양한 이슈 언급	한정된 질문에 대해서만 언급

 

<권고정도> Table.3

A: 강력(strong)

B: 중등도(moderate)

C: 약(weak)

D: 반대(Recomendation against)

E: 전문가 의견(Expert opinion)

N: 권고불가(No recommendation for against)

 

<권고사항> Result

1. 일반인≥60세, 치료시작: SBP≥150 or DBP≥90, 치료목표: <150/90 (A)

부수권고: 부작용없이 SBP를 150보다 낮게 치료중이면(예:<140) 상향조절X (E)

2. 일반인<60 치료시작: DBP: ≥90,치료목표:<90: 30~59세:(A), 18~29세(E)

3. 일반인<60 치료시작 SBP: ≥140, 치료목표:<140 (E)

4. ≥18 +만성콩팥질환(CKD): 치료시작:SBP≥140 or DBP≥90, 목표: 140<90 (E)

(단백뇨 여부 무관)

5. ≥18 +당뇨(DM): 치료시작 SBP≥140 or DBP≥90, 목표 <140/90 (E)

6. 비흑인 일반인(당뇨병 포함) : 일차치료제로서 다음 4계열 포함 (B)

1) Diuretics (Thiazide 계열)

2) CCB

3) ACEI or ARB

7. 흑인 일반인(당뇨병 포함) : 일차치료제로서 다음 2계열 포함 (B/C)

1) Diuretics (Thiazide 계열) 2) CCB

8. ≥18+CKD: 1차 치료제로 ACEI 또는 ARB 포함 (B)

9. 1개월 내 목표도달 실패 -> 일차약 증량 혹은 일차약중 하나 추가/조정 -> 세 번째약 추가/적정 ACEI+ARB 병용금지

4계열 약만으로 묙표도달 실패,금기(+) 혹은 3종류 이상 필요-> 다른 계통약 추가가능

이상의 방법으로 실패 또는 합병증치료가 필요하면 전문가에 의뢰 (E)

 

<<고혈압 약제의 용량조절 방법>> Table 5.

방법	개요(Description)	세부내용(Details)
A	1차약->최대용량->2,3차약	1차약(4계열)->최대용량->이차약(4계열중)->최대용량->3차약(4계열중)추가->최대량까지
B	1차약 최대용량 전 2차약 추가	1차약 최대용량전 2차약 추가->2약제 최대량->3차약 최대량까지
C	처음부터 2약제 시작(분리/복합)	2약제 시작(ex:SBP>160 &/or DBP>100 혹은 목표보다 SBP>20or DBP>10)->최대량->3차약 최대량까지

 

# A,B,C 각각의 효과에 대한 비교 연구자료 근거는 현재 없다. 

처음부터 2제 복합 사용에 대한 적응증(indication)이 없어졌고, 3가지 방법 모두 동등히 사용할 수 있어,

개인의 선호도, 약제내성 등 상황에 따라 치료에 유연함을 부여한 것이 앞선 가이드라인과의 가장 큰 차이점

 

 

<참고> 최근 가이드라인에 따른 치료목표 및 1차 선택약 비교

	JNC7(2003,USA)	JNC8(2014,USA)	ESH/ESC (2013,Europe)	KSH (2013,Korea)
일반인	<140/90		<140/90	<140/90
일반인<60		<140/90
일반인≥60		<150<90
노인<80			140~150/<90	SBP:140~150 DBP>60
노인≥80			140~150/<90
DM	<130/80	<140/90	<140/85	<140/85
CKD	<130/80	<140<90	<140/90 단백뇨: <130/90	<140/90 단백뇨:<130/85)
1차 선택약	5종 (D/CCB/ACEI/ARB/BB) D우선선택	4종 (D/CCB/ACEI/ARB) 우선약(-) BB 탈락	5종 (D/CCB/ACEI/ARB/BB) 우선약(-)	5종 (D/CCB/ACEI/ARB/BB)우선약(-)

 

 

 

# JNC8 알고리즘의 특징

 1. 치료 시작시 나이 및 인종을 중요시

 2. 60세 이하의 특별한 예외를 뺀다면 140/90 으로 통일

 3. D 우선권 없음. BB 탈락

 4. 치료 선택권 3가지 동등하게 제시, 처음부터 2제 병용요벙에 대한 적응증(indication) 없어짐.

 

 

 

 <2014 JNC8의 개발 배경 및 한계점>

 

-이번 고혈압 가이드라인은 포괄적이지 않고 3가지 특별한 의문에 초점을 맞춘 근거 중심 재검토(evidence-based)이므로 범위가 다소 한정되었다.

-관찰연구(observational study), 조직적(systematic) 재검토, meta-analysis 등은 포함되지 않은 것이 단점이나, 상당한 양의 RCT(randomized controlled study)들만 검토하여 과학적인 증거를 제시

-지금까지 검토된 많은 연구들이 오늘날보다 심혈관 위험과 사망률이 높은 시기에 이루어졌기에 효과가 과대평가 되었을 수 있고, 고혈압 전단계나 비고혈압에 관한 연구는 포함되지 않아 고혈압이 없는 환자에게 적용될 수 없다.

-이완기 혈압(DBP)에 초점을 둔 많은 연구는 수축혈압(SBP) 역시 높았기 때문에 이익이 DBP 혹은 SBP 감소에 의한 것인지 혹은 둘다인지 확정하는 것이 불가능했다.

-이전과 달리 NHLBI(미국심장폐혈액협회) 승인이나 의견이 반영되지 않아, 이전의 JNC 권고와는 성격이 다소 다르다(?) - departure from previous JNC report

 

References

1. 2014 Evidence-based Guideline for the Management of High BP in Adult: Report from the Panel Member appointed to the JNC8: JAMA, Dec 18 2013.

2. 2013 ESH/ESC Guidelines for management of arterial Hypertension; Eur Heart J.,June 2013.

3. JNC7: Prevention, Detection, Evaluation & Treatment of High BP; NIH, Dec 2003.

 

 

P.S>

1. 2003년도 JNC7 발표 이후에 10년 만에 새롭게 발표된 JNC8에서는 무엇보다도 근거중심(Evidence-base)를 강조하고 있습니다. 또한 혈압 조절을 130이하로 strict하게 조절하는 것의 benefit이 크게 없다는 결론으로 결국 목표 조절치가 140/90으로 상향 조절되었는데요, 최근의 학계 분위기에서 치료 대상을 넓히는 대신, 목표 치료 수치를 낮추는 경향이 확실히 대세가 되어가는 것 같습니다.

 

2. 이 글에 대한 모든 저작권은 해당 article과 실수카고 본인에게 있음을 알립니다.